FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
NAGARI SUNGAI DUO
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
No.
Pendaftaran (diisi petugas)*: …………/PIP-PPID/......../..........
Nama :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
.....................................................................................
Nomor
Telepon/Email :
.....................................................................................
Rincian
Informasi yang Dibutuhkan :
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Tujuan
Penggunaan Informasi :
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Cara Memperoleh Informasi** : 1.
Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
2.
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Cara Mendapatkan Salinan Informasi*** :
1. Mengambil Langsung
2.
Kurir
3.
Pos 4.
Email
5.
Faksimili
………… , ……………......................
Petugas meja
Informasi Pemohon
Informasi
(Penerima
Permohonan)
(……………………………......) (……………………………....)
Nama dan Tanda Tangan Nama
dan Tanda Tangan
Hak-hak Pemohon Informasi berdasarkan
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
I.
Pemohon
informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik
kecuali (a) informasi yang apabila
dibuka dan diberika kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan
hukum; Mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan
perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan
keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan
ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi
akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat
seseorang; Mengungkap rahasi pribadi; Memorandum atau surat-surat antar Badan
Publik atau mitra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas
putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh
diungkapkan berdasarkan Undang-Undang. (b)
Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau
didokumentasikan.
II.
Biaya
yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan Peraturan
Pemerintah No … Tahun ……. Tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak di Kementerian
Riset dan Teknologi;
III.
Pemohon
informasi berhak untuk mendapatkan pemberitahuan tertulis atas diterima atau
tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak
diterimanya permohonan informasi. Kementerian Riset dan Teknologi dapat
memperpanjang waktu untuk member jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja.
Pastikan anda
mendapat tanda terima permintaan informasi berupa nomor pendaftaran ke Petugas
Meja Informasi/PPID. Bila tanda terima tidak diberikan tanyakan kepada Petugas
meja Informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.
IV.
Apabila
pemohon informasi tidak puas dengan keputusan PPID Kementerian Riset dan
Teknologi (misal menolak permintaan anda atau memberikan hanya sebagian yang
diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada
Penanggungjawab Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik di Kementerian Riset
dan Teknologi dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan
informasi ditolak. Penanggungjawab Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik
wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan pemohon
informasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak keberatan tertulis yang
diajukan oleh pemohon informasi diterima.
V.
Apabila
pemohon informasi tidak puas dengan keputusan keberatan, maka pemohon informasi
dapat mengajukan permohonan penyelesaian sengketa informasi publik kepada
Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak keputusan
atas keberatan diterima oleh pemohon informasi publik.
VI.
Khusus
untuk keberatan dengan alas an penolakan permohonan informasi karena
pengecualian, pengaju keberatan terlebih dahulu mengajukan banding atas
keputusan keberatan kepada Penanggungjawab Pengelolaan dan Pelayanan Informasi
Publik melalui PPID Bidang Pelayanan yang dibantu oleh Petugas Meja Informasi sebelum
mengajukan permohonan penyelesaian sengketa ke Komisi Informasi. Pengajuan
banding tersebut selambat-lambatnya dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari
kerja sejak keputusan atas keberatan diterima oleh pemohon informasi publik. Penanggungjawab Pengelolaan dan Pelayanan
Informasi Publik wajib memberikan tanggapan tertulis atas banding keberatan
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak pengajuan banding diterima oleh
PPID Bidang Pelayanan yang dibantu oleh Petugas Meja Informasi. Pastikan dalam jangka
waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal keberatan
diterima oleh kejaksaan, anda telah mendapatkan keputusan dan pelaksanaan
keputusan tersebut apabila sebagian atau seluruh permohonan banding anda
diterima.
